metformina

Resumen

Una mujer de 54 años con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad vascular periférica desarrolló acidosis láctica potencialmente mortal durante el tratamiento con metformina para la diabetes tipo 2. La mujer recibió 1000 mg de metformina por vía oral dos veces al día para la diabetes tipo 2. Se presentó en nuestro departamento de urgencias con antecedentes de 3 días de diarrea acuosa grave, náuseas y vómitos. Su nieto a quien cuidaba tenía gastroenteritis varios días antes de la aparición de sus síntomas. Estaba confundida e hipotensa con una presión arterial de 70/39 mmHg. Sus hallazgos de laboratorio iniciales fueron notables con una gasometría arterial con pH de 6,57, HCO 2 mEq/L, brecha aniónica de 30 mmol/L y lactato de 16,3 mmol/L. Le diagnosticaron acidosis láctica grave. Se suspendió la metformina. Al llegar al departamento de emergencias, dejó de responder y experimentó un paro cardíaco por actividad eléctrica sin pulso. Después de la reanimación, su acidemia grave persistió a pesar de una intervención agresiva con reanimación con volumen y vasopresores, lo que llevó al inicio de la terapia de reemplazo renal. Después de múltiples tratamientos de diálisis, su acidemia grave se resolvió. La concentración sérica de metformina desde la presentación finalmente volvió a 42 mcg/ml (concentración terapéutica: 1 a 2 mcg/ml). Fue dada de alta del hospital el día 15 sin complicaciones neurológicas. Se obtuvo una puntuación de 8 en la evaluación de Naranjo, lo que indica una probable relación entre la acidosis láctica de la paciente y el uso del fármaco sospechoso.

 
INTRODUCCIÓN.

La metformina es un medicamento hipoglucemiante oral comúnmente utilizado como agente de primera línea para tratar la diabetes mellitus tipo 2 debido a su perfil de seguridad favorable. Un estudio reciente reveló que incluso en pacientes con enfermedad renal crónica de leve a moderada, las concentraciones del fármaco generalmente permanecen dentro del rango terapéutico y las concentraciones de lactato no aumentan sustancialmente.sin embargo, la situación es diferente cuando un paciente tiene insuficiencia renal aguda con un empeoramiento progresivo de la función renal, insuficiencia hepática o infección aguda, ya que la acumulación de su concentración sérica puede provocar una acidosis láctica profunda que pone en peligro la vida. Presentamos un caso de acidosis láctica asociada a metformina (MALA), que resultó en paro cardiopulmonar. El tratamiento de MALA consiste en terapia de apoyo que incluye ventilación mecánica y vasopresores. En casos graves, las terapias de reemplazo renal, como la hemodiálisis o la hemofiltración veno-venosa continua, se utilizan para eliminar el fármaco y corregir la acidemia grave.

REPORTE DEL CASO.

Una mujer hispana de 54 años con diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedad vascular periférica después de una amputación transmetatarsiana del pie derecho 3 años antes se presentó en nuestro hospital con antecedentes de 3 días de diarrea acuosa grave, náuseas, vómitos y cambio de estado mental. Informó que tomaba todos sus medicamentos orales caseros, incluidos lisinopril 40 mg al día, succinato de metoprolol 50 mg al día, pravastatina 40 mg al día, aspirina 81 mg al día, hidroclorotiazida 12,5 mg al día y metformina 1000 mg dos veces al día. También tomó 50 unidades de insulina detemir mediante inyección subcutánea todas las noches. No había tomado 30 unidades de insulina lispro mediante inyección subcutánea antes de cada comida durante aproximadamente 24 h debido a una ingesta oral deficiente. Informó que apenas podía comer ni beber debido a las náuseas y la pérdida de apetito.

En urgencias se encontró hipoglucemia con un nivel de glucosa de 47 mg/dL. Se administró glucagón. Inicialmente podía hablar, pero estaba confundida e hipotensa con una presión arterial de 70/39 mmHg. El examen físico fue notable por desorientación, mucosa oral seca y disminución de los ruidos intestinales. Por lo demás, la exploración física fue normal, con exploraciones de tórax y corazón normales. Poco después de su llegada, el paciente dejó de responder y sufrió un paro cardiopulmonar con actividad eléctrica sin pulso. Se inició reanimación cardiopulmonar, incluida compresión torácica e intubación endotraqueal con ventilación mecánica. Recuperó la circulación espontánea después de 3 minutos de reanimación cardiopulmonar y fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos médicos para recibir más cuidados. Después del traslado a la unidad de cuidados intensivos, su presión arterial era de 98/37 mmHg con 0,3 mcg/kg/min de norepinefrina con acidemia profunda. Los hallazgos de laboratorio fueron notables con pH arterial de 6,57, HCO 2 mEq/L, brecha aniónica de 30 mmol/L, brecha osmolar de 21, lactato de 16,3 mmol/L, hemoglobina glicosilada de 7,3 mg/dL y creatinina de 8,07 mg/dL. Su creatinina inicial estaba en el rango normal. Dos meses antes del ingreso, su creatinina sérica era de 0,86 mg/dL. Se realizó una tomografía computarizada de abdomen y pelvis para buscar una posible fuente de infección. El resultado no fue revelador excepto por un engrosamiento inespecífico de la pared de la vesícula biliar. Posteriormente se añadió una infusión de vasopresina para mantener su presión arterial media por encima de 60 mmHg.Después de la reanimación cardiopulmonar, el paciente requirió ventilación mecánica continua por insuficiencia respiratoria tipo IV como resultado del shock y la acidemia. Requirió noradrenalina y vasopresina por shock persistente. Como se consideró que el grado de acidemia era desproporcionado con una posible sepsis, se sospechó toxicidad por metformina al principio del curso de la hospitalización. Se inició tratamiento sustitutivo renal urgente con hemodiálisis intermitente. Después del inicio de la hemodiálisis, la acidemia severa se resolvió. Con la normalización del estado ácido base, la hemodinámica comenzó a mejorar gradualmente y requirió una dosis reducida de infusión de norepinefrina y vasopresina.Posteriormente, la paciente informó que su nieto a quien cuidaba tenía gastroenteritis varios días antes de la aparición de sus síntomas. Después del alta, el paciente fue evaluado mediante una prueba de esfuerzo nuclear, que resultó anormal. Posteriormente se realizó la angiografía coronaria. Esto reveló una enfermedad de tres vasos con una estenosis del 90% en la arteria descendente anterior media izquierda, una estenosis del 80% en la primera arteria marginal obtusa y una estenosis del 90% en la arteria coronaria media derecha. Se sometió a un injerto de derivación de arteria coronaria sin complicaciones y desde entonces se ha recuperado bien.

ANÁLISIS  DE  MINIMIZACIÓN DE COSTOS:

1. Costo del tratamiento: La metformina es un medicamento de bajo costo en comparación con otros tratamientos para la diabetes tipo 2. Sin embargo, en este caso, el uso de metformina resultó en una complicación grave que requirió hospitalización, reanimación cardiopulmonar, ventilación mecánica, uso de vasopresores y terapia de reemplazo renal. Todos estos tratamientos tienen costos significativos.
2. Costo de la hospitalización: La paciente estuvo hospitalizada durante 15 días, lo que también implica un costo considerable.
3. Costo de seguimiento: Después del alta, la paciente requirió pruebas adicionales y un procedimiento de injerto de derivación de arteria coronaria.

ANÁLISIS DE RENTABILIDAD:

1. Efectividad del tratamiento: Aunque la metformina es efectiva para controlar la diabetes tipo 2, en este caso, condujo a una complicación grave. Por lo tanto, su efectividad en este caso es cuestionable.
2. Calidad de vida: La paciente experimentó un evento traumático y potencialmente mortal. Esto podría tener un impacto negativo en su calidad de vida.
3. Resultados a largo plazo: Aunque la paciente se recuperó de la acidosis láctica, desarrolló una enfermedad cardíaca que requirió cirugía. Esto podría afectar su pronóstico a largo plazo.

DISCUSIÓN DEL CASO

La metformina se usa comúnmente y se considera segura. Sin embargo, MALA es un efecto secundario bien conocido del medicamento. Los hallazgos de un metaanálisis reciente no respaldaron una fuerte asociación de MALA con metformina en pacientes con enfermedad renal crónica estable. Este hallazgo también ha sido respaldado por otros estudios. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal significativa, ya sea por enfermedad renal crónica avanzada o lesión renal aguda, siguen teniendo un alto riesgo de sufrir complicaciones por este medicamento. La metformina se excreta de los túbulos proximales de los riñones sin ser metabolizada. Por tanto, la metformina se acumula en la insuficiencia renal. Se debe sospechar acidosis láctica resultante de la toxicidad de metformina en cualquier paciente que cumpla con los cinco criterios siguientes: (1) antecedentes de administración de metformina; (2) un nivel de lactato marcadamente elevado (> 15 mmol/L) con una gran brecha aniónica (> 20 mmol/L); (3) acidemia grave (pH 7,1); (4) un nivel de bicarbonato sérico muy bajo (< 10 mmol/L); y (5) antecedentes de insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular < 45 mL/min o nivel de creatinina sérica > 2,0 mg/dL).

Pacientes con diabetes y enfermedad de las arterias coronarias pueden experimentar acidosis extrema que afecta la contractilidad ventricular y el gasto cardíaco. En casos de hipotensión y enfermedad arterial coronaria grave, la perfusión coronaria puede reducirse críticamente, lo que, combinado con una acidemia profunda, puede provocar la detención de la actividad eléctrica sin pulso. La circulación deteriorada y la enfermedad vascular periférica grave pueden empeorar la producción de lactato en los tejidos periféricos.

Un estudio reciente mostró que la eliminación de metformina con hemofiltración veno-venosa es menor que con hemodiálisis convencional en el tratamiento de MALA. Por lo tanto, se sugiere considerar la hemofiltración solo en pacientes muy inestables hemodinámicamente. Indicaciones para el tratamiento extracorpóreo incluyen altos niveles de lactato, pH bajo, shock, falla de medidas de apoyo estándar y disminución de conciencia.

 

CONCLUSIÓN

La metformina puede causar acidosis láctica, una complicación grave que puede llevar a lesión renal aguda y eventualmente a acidosis láctica potencialmente mortal. Es importante considerar esta complicación en pacientes con acidosis metabólica y antecedentes de uso de metformina. La acidosis metabólica grave se puede tratar con terapia de reemplazo renal, y la metformina es dializable, lo que puede llevar a un subdiagnóstico de esta afección. Se recomienda educar a pacientes y proveedores sobre los riesgos de usar metformina en casos de insuficiencia renal.